民族

漢

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

中專、大專、本科

取得學(xué)歷

年月

畢業(yè)證上的時間

有效身份證件號碼

本人身份證號碼

報考類別

報考的類別。例如臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師等等

試用機構(gòu)

名稱

試用醫(yī)療機構(gòu)的名稱

地址

醫(yī)療機構(gòu)許可證上的地址

郵編

425000

登記號

醫(yī)療機構(gòu)許可證上的登記號

法定代表人

許可證上的法人代表

試用起止

時間

（2020）年（  3  ）月至（2020）年（7）月

主要試用

崗位

(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評價

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師

簽字

合格

不合格

XX科室

√

110431122000017（填寫報考同類別帶教老師的執(zhí)業(yè)證書號碼）

帶教老師

簽字

試用機構(gòu)

考核意見

我單位承諾：本表內(nèi)容及所附材料真實、合法、有效。如有不實，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及由此造成的一切后果。

合格  （   √  ）     不合格（        ）

單位法人代表/法定代表人簽字：         

（單位公章）

年    月    日

注：1.帶教老師對考生從崗位勝任力（如：基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面）作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。

2、軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。

3.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。