2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應試指南教材變動-運動系統(tǒng)

2018-03-13 09:23 來源：

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2018年《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應試指南》考試教材經(jīng)過比對，發(fā)現(xiàn)與2017年教材相比，變動在50%以上，其中運動系統(tǒng)的變動如下，考生在復習中一定要格外的注意，另外醫(yī)學教育網(wǎng)校也會根據(jù)最新的教材錄制課程，大家可以隨時關注：

頁碼	2017年	2018年
943	CT對髓關節(jié)、骨盆、脊柱等部位骨折的破壞程度、移位狀態(tài)的判定有意義。MRI對脊髓、神經(jīng)受損傷情況及隱匿性骨折的診斷具有重要價值。	CT檢查在復雜骨折或深在部位的損傷，如髖關節(jié)、骨盆、脊柱的骨折脫位，判斷骨折的破壞程度、移位狀態(tài)等診斷中顯示優(yōu)勢。MRI可較好地顯示軟組織、椎體、神經(jīng)損傷情況。對明確脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷情況、膝關節(jié)半月板及韌帶損傷、關節(jié)軟骨損傷、X線平片及CT未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折等具有獨特的優(yōu)勢。
944	4～8周	12～24周
944	骨板形成塑形期	骨痂改造塑形期
944	骨折臨床愈合標準	添加“④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地持續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變性。臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異常活動和肢體負重情況應予慎重，不宜解除固定后立即進行。”
946	（九）骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合	刪除
949	手法復位外固定手法復位操作要注意以下幾點：（1）尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉功能。（2）在雙骨折中，若其中一骨干骨折線為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨干為不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折時，應先復位穩(wěn)定的骨折，通過骨間膜的聯(lián)系，再復位不穩(wěn)定的骨折則較容易。（3）若尺、橈骨骨折均為不穩(wěn)定型，發(fā)生在上1/3的骨折，先復位尺骨;發(fā)生在下1/3的骨折，先復位橈骨；發(fā)生在中段的骨折，一般先復位尺骨。這是因為尺骨位置表淺，肌附著較少，移位多不嚴重，手法復位較為容易。只要其中的一根骨折復位且穩(wěn)定，復位另一骨折較容易成功。（4）在X線平片上發(fā)現(xiàn)斜形骨折的斜面呈背向靠攏，應認為是遠折端有旋轉，應先按導致旋轉移位的反方向使其糾正，再進行骨折端的復位。手法復位成功后采用石膏固定:手法復位成功后，用上肢前、后石膏夾板固定，待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，一般8～12周可達到骨性愈合。	手法復位外固定尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉。手法復位成功后可采用小夾板或上肢前、后石膏夾板固定，待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，一般8～12周可達到骨性愈合。
951	股骨上端外側為大轉子，內(nèi)下為小轉子，大、小轉子之間為轉子間，三者均為松質骨；轉子間處于股骨頸、干交界處，剪切應力最大。頸、干內(nèi)后形成致密的骨板，稱為股骨距。股骨距的存在決定轉子間骨折的穩(wěn)定性。	刪除
951	內(nèi)固定方法很多，可采用滑動鵝頭釘、髁鋼板等。	刪除
951	在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉，使近折端向前、外及外旋方向移位;遠折端則由于內(nèi)收肌的牽拉而向內(nèi)、后方向移位；由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由于內(nèi)收肌群的牽拉，使骨折向外成角。	刪除
953	脊柱骨折臨床表現(xiàn)	整體變動
954	脊髓損傷臨床表現(xiàn)及診斷	整體變動
955	脊髓損傷的治療	整體變動
955	常見的并發(fā)癥 1.腹膜后血腫。 2.腹腔內(nèi)臟損傷分實質性臟器損傷與空腔臟器損傷。 3.膀胱或后尿道損傷。 4.直腸損傷。 5.神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。 6.脂肪栓塞與靜脈栓塞的發(fā)生率為35%～50%，肺栓塞的發(fā)生率為5%～10%。	常見的并發(fā)癥骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視。常見的有： 1.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質骨，鄰近又有許多動脈、靜脈叢，血液供應豐富。骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側腹壁。如為腹膜后主要大動、靜脈斷裂，可迅速導致病人死亡。 2.盆腔內(nèi)臟器損傷包括膀胱、后尿道與直腸損傷或陰道壁撕裂，尿道的損傷遠比膀胱損傷多見。恥骨支骨折移位容易引起尿道損傷、會陰部撕裂。 3.神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。 4.脂肪栓塞與靜脈栓塞盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達35%～50%，有癥狀性肺栓賽率為2%～10%，其中致死性肺栓塞率為0.5%～2%）。
959	（三）股神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)股四頭肌麻痹所致膝關節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側感覺障礙。	刪除
960	病程一般12～24個月，約60%不能	病程一般在6～24個月，部分不能
960	2.發(fā)病率2%～5%，年齡40～70歲，女性多于男性。	中老年患者，女性多于男性，左側多于右側，亦可兩側先后發(fā)病。
960	感覺疼痛來源于肱骨	刪除
960	以肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長腱壓痛為主。	刪除
960	5.影像學 X線平片可見肩部結構正常，可有不同程度骨質疏松;肩關節(jié)造影容量小于10ml（正常15～18ml）；MRI見關節(jié)囊增厚，當厚度大于4mm對診斷本病的特異性達95%，對鑒別診斷意義較大。	5.影像學 X線平片可見肩部結構正常，可有不同程度骨質疏松；MRI見關節(jié)囊增厚，肩部滑囊可有滲出，對鑒別診斷意義較大。
960	③X線片、骨關節(jié)位置異常；	③X線片顯示肩峰、肱骨大結節(jié)硬化、骨贅形成；
960	④關節(jié)鏡可見骨或關節(jié)囊損傷征	④關節(jié)鏡可見骨或關節(jié)結構損傷征象
961	狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)及診斷	整體變動
961	（一）病因病因尚不清楚，且有多種學說。目前被公認的因素有：①股骨頸骨折；②沒有骨折的髖關節(jié)創(chuàng)傷；③減壓病；④長期應用激素；⑤酒精中毒。	（一）病因股骨頭壞死的病因較多，總體上可分為兩大類。 1、創(chuàng)傷性因素為股骨頭壞死的常見原因。股骨頸骨折、髖關節(jié)外傷性脫位及股骨頭骨折均可引起股骨頭壞死。 2.非創(chuàng)傷性因素 ①腎上腺糖皮質激素；②乙醇中毒：③減壓??；④鐮狀細胞貧血：⑤特發(fā)性股骨頭壞死，病因尚不清楚。
961	體格檢查早期髖關節(jié)活動可無明顯受限，隨著疾病的發(fā)展可有內(nèi)收肌壓痛，髖關節(jié)活動受限，其中以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。	股骨頭壞死的典型體征為腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗（Patrick's sign）陽性。體格檢查可有內(nèi)收肌壓痛，髖關節(jié)活動受限，其中以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。
961	Ⅰ期（軟骨下溶解期）：股骨頭形、關節(jié)間隙正常，股骨頭負重區(qū)關節(jié)軟骨下骨中可見弧形透明帶，即“新月征”。 Ⅱ期（股骨頭修復期）：股骨頭形、關節(jié)間隙正常，股骨頭負重區(qū)關節(jié)軟骨下骨密度增高，其周圍可見點、片狀密度減低區(qū)或囊性改變。 Ⅲ期（股骨頭塌陷期）:股骨頭負重區(qū)軟骨下骨呈不同程度的塌陷，股骨頭形改變，但關節(jié)間隙正常。 Ⅳ期（股骨頭脫位期）：股骨頭變扁平，但外上方未受負重而隆起。股骨頭向外上移位， Shenton線不連續(xù)。關節(jié)間隙變窄。	Ⅰ期（軟骨下溶解期）；Ⅱ期（股骨頭修復期）；Ⅲ期（股骨頭塌陷期）；Ⅳ期（股骨頭脫位期）。
961	CT較普通X線片可較準確的判定壞死灶的位置。	CT較X線平片顯示股骨頭壞死更為敏感，但不如核素掃描及MRI敏感。CT三維重建圖像可以更好地評價股骨頭的變形和塌陷程度。
961	最早可以發(fā)現(xiàn)有確定性意義的骨壞死的信號是在脂肪細胞死亡之后（12～48小時）。另外MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)的病變，如股骨頭缺血性壞死的患者中關節(jié)的滑液較正常人增加。	大多表現(xiàn)為股骨頭前上部異常信號：T₁WI為條帶狀低信號；T₂WI為低信號或內(nèi)高外低兩條并行信號影，即雙線征（double line sign）。雙線征中外側低信號帶為增生硬化骨質，內(nèi)側高信號帶為肉芽纖維組織修復所致。鄰近的頭頸部可見骨髓水腫，關節(jié)囊內(nèi)可有積液。
961	（4）動脈造影：動脈造影中所發(fā)現(xiàn)供應股骨頭的動脈異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。	刪除
962	添加	（6）股骨近端髓內(nèi)壓力測定也可為股骨頭缺血性壞死等疾病的早期診斷和治療提供客觀依據(jù)。
962	1.非手術治療適用于1期。對單側病變，應嚴格避免持重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走；如雙髖同時受累，應臥床或坐輪椅；如髖部疼痛嚴重，可臥床同時行下肢牽引?？删徑獍Y狀。中藥和理療均能緩解癥狀。應定期拍攝X線片檢查，至病變完全愈合后才能負重。 2.手術治療（1）髓芯減壓術：股骨頭缺血壞死的早期，股骨頭的外形完整且無半月征時可做股骨頭鉆孔減壓，術側避免持重至少半年。（2）帶血管蒂的骨移植：多條血管束及松質骨植入術，采用股骨頭缺血壞死區(qū)病灶清除，用自體髂骨松質骨充填壞死區(qū)，使塌陷的股骨頭復形，并用旋股外側動靜脈的三個分支組成的多條血管束治療成人股骨頭缺血性壞死。（3）截骨術：經(jīng)轉子旋轉截骨術，根據(jù)壞死區(qū)位于股骨頭內(nèi)側或外側分別采用轉子間內(nèi)收或外展截骨術，達到轉移負重區(qū)的目的，效果良好。（4）髖關節(jié)融合術：選用髖關節(jié)融合術應非常慎重。對于雙側髖關節(jié)病變者，至少要保留一側髖關節(jié)的活動。單側、晚期、體力勞動者或不愿行人工關節(jié)置換者可行髖關節(jié)融合術。其優(yōu)點為可解除疼痛，適于長時間站立。（5）人工關節(jié)置換術：全髖關節(jié)置換術適用于晚期患者由于髖關節(jié)疼痛嚴重，活動明顯受限，股骨頭嚴重塌陷、脫位，繼發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎者。	1.非手術療法包括密切觀察，避免負重及藥物治療，適用于非負重面壞死且病灶范圍小，頭外形基本正常且廣泛硬化的病例。對單側病變，應嚴格避免持重，可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走；如雙髖同時受累，應臥床或坐輪椅；如微部疼痛嚴重，可臥床同時行下肢牽引?？删徑獍Y狀。中藥和理療均能緩解癥狀。應定期拍攝X線片檢查。 2.手術治療（1）髓芯減壓術：可降低骨內(nèi)壓，減輕疼痛，改善靜脈回流，有助于血管長入。（2）帶血管蒂骨移植常用帶血管蒂骼骨移植，結合顯微手術操作。適用于股骨頭無塌陷或輕度塌陷者。（3）截骨術：常見的術式為經(jīng)轉子間旋轉截骨術及其改良術式。（4）髖關節(jié)融合術：臨床上目前已較少使用。（5）人工關節(jié)置換術：對于髖白和股骨頭均受累、出現(xiàn)骨關節(jié)炎的表現(xiàn)、明顯影響病人生活質量者，可考慮行全髖關節(jié)置換術。
964	腰椎間盤突出癥整節(jié)內(nèi)容	變動較大
967	最典型的全身癥狀是惡寒、高熱、惡心、嘔吐等膿毒血癥的表現(xiàn)。	刪除
967	起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。	起病急驟，有寒戰(zhàn)、嘔吐，有明顯的膿毒血癥癥狀。
967	是最早期的典型體征	刪除
967	添加	5.部分病例致病菌毒性較低，特別是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，臨床表現(xiàn)不典型，缺乏高熱和中毒性癥狀，體征也較輕，診斷比較困難。
967	（二）早期診斷急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，有下列表現(xiàn)均應考慮有急性骨髓炎的可能。 1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。 2.病變區(qū)疼痛劇烈而抗拒做主動與被動活動。 3.病變區(qū)局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。 4.白細胞計數(shù)和中性粒細胞數(shù)增高。白細胞計數(shù)增高，一般都在10×10⁹/L以上，中性粒細胞可占90%以上。血沉快，C反應蛋白水平高，血培養(yǎng)可獲致病菌。均應做藥敏試驗。用過抗生素者陽性率低。 5.局部分層穿刺具有重要的診斷價值，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細胞或細菌，即可明確診斷。任何性質穿剌液都應做細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。 6.影像學表現(xiàn) （1）X線檢查：急性骨髓炎起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，若曾經(jīng)應用抗生素治療，一般在發(fā)病后約1個月才會有X線檢查的陽性表現(xiàn)。發(fā)病7～14天后，X線平片可以顯示骨紋理不清、干骺端模糊、骨松質蟲蝕樣散在骨破壞和骨膜出現(xiàn)蔥皮狀、花邊狀及放射狀密影。（2）CT檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對細小的骨膿腫仍難以顯示。（3）核素骨顯像：一般發(fā)病后48小時即可有陽性結果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有早期間接幫助診斷的價值。（4）MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值。	（二）早期診斷急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，有下列表現(xiàn)均應想到有急性骨髓炎的可能：①全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體，局部深壓痛；②白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陽性；③分層穿刺見膿液和炎性分泌物；④X線片征象，兩周左右方有變化；⑤MRI檢查具有早期診斷價值。
967	急性血源性骨髓炎（四）治療	變動較大
967	（2）時機：手術治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制癥狀時進行手術。	（2）時機：手術治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制癥狀時進行手術。也有主張?zhí)崆盀?6小時的。
968	3.全身輔助治療包括充分休息良好護理，給予易消化，高蛋白和維生素飲食，物理或藥物降溫，補液、補充熱量，同時間斷補給少量新鮮血液以增加患者抵抗力。	3.全身輔助治療高熱時給予物理或藥物降溫，補液、補充熱量，同時間斷補給少量新鮮血液以增加患者抵抗力。
969	5.關節(jié)鏡下關節(jié)清理切除滑膜、炎性組織，并反復沖洗。	3.經(jīng)關節(jié)鏡治療在關節(jié)鏡直視下反復沖洗關節(jié)腔，清除膿性滲液、膿苔與組織碎屑，徹底切除病變滑膜，完成后在關節(jié)腔內(nèi)留置敏感的抗生素，必要時置管持續(xù)灌洗。比傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、術后關節(jié)粘連少、可多次手術的優(yōu)勢。
969	7.擇期手術矯形晚期病例如關節(jié)強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形或人工關節(jié)置換術，但感染率高，須慎重。	7.擇期手術矯形晚期病例如關節(jié)強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形或人工關節(jié)置換術，但感染率高，須慎重。為防止感染，術前、術中和術后都須使用抗生素。
969	（一）病因骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80%。是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。骨與關節(jié)結核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。好發(fā)部位都是一些負重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。	（一）病因骨與關節(jié)結核是一種最常見的肺外繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。骨與關節(jié)結核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。好發(fā)部位都是一些負重大、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。發(fā)病的高危人群包括：曾感染結核者、高發(fā)區(qū)移民、糖尿病或慢性腎功不全者、營養(yǎng)不良者、長期使用免疫抑制劑者。艾滋病（AIDS）病人也易同時感染骨關節(jié)結核。
969	（二）臨床表現(xiàn)添加	1.自身肺結核病史或家庭結核病史。
970	1.實驗室檢查	變動較大
971	（3）其他手術治療：①關節(jié)融術：用于關節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術：用以矯正畸形；③人工關節(jié)置換術：可以改善關節(jié)功能，但要嚴格把握適應證；④椎管減壓術；⑤植骨融合內(nèi)固定術等。	（3）其他手術治療：①關節(jié)融術：用于關節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術：用以矯正畸形；③關節(jié)成形術或人工關節(jié)置換術：可以改善關節(jié)功能，但要嚴格把握適應證；④植骨融合內(nèi)固定術等；⑤脊椎畸形矯正術等。
971	1.X線檢查添加	可見脊柱側彎或后凸畸形。椎旁軟組織陰影增寬。
971	2.CT檢查添加	可以清晰地顯示病灶部位、骨質破壞程度、有無空洞和死骨形成。
972	1.強直性脊柱炎添加	血清HLA-B27多數(shù)為陽性。
972	（四）治療添加	脊柱結核治療的目的是：徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、矯正脊柱畸形。
972	2.手術療法	變動較大
973	（4）轉子下截骨矯形術：適合于有明顯髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。	刪除
973	（5）人工全髖關節(jié)置換術：應在抗結核藥物嚴格控制下進行。	（4）人工全髖關節(jié)置換術：若結核病灶已經(jīng)完全控制，為了恢復關節(jié)功能，可以選擇關節(jié)成形術（人工髖關節(jié)置換術）。關節(jié)置換術后會誘發(fā)結核病灶活動，需在抗結核藥物嚴格控制下進行。
974	（二）治療	變動較大
975	1.好發(fā)年齡40?60歲；	1.常見于中老年病人，好發(fā)年齡40?60歲；
975	3. X線表現(xiàn)可表現(xiàn)為溶骨性、	X線表現(xiàn)可表現(xiàn)為溶骨性（如甲狀腺癌和腎癌）、
975	核素骨掃描是檢測轉移性骨腫瘤敏感的方法。	4. 核素骨掃描是檢測轉移性骨腫瘤敏感的方法。
975	（二）治療對轉移性骨腫瘤應采取積極態(tài)度，以延長壽命、解除癥狀，改善生活質量為目的。需針對原發(fā)癌和轉移瘤進行治療，采用化療、放療和內(nèi)分泌治療；手術治療以姑息手術為主。	（二）治療轉移性骨腫瘤的治療通常是姑息性的。對轉移性骨腫瘤應采取積極態(tài)度，以延長壽命、解除癥狀、改善生活質量為目的。需針對原發(fā)癌和轉移瘤進行治療，采用化療、放療和內(nèi)分泌治療。