【病例分析-實戰(zhàn)模擬6】男性，53歲。乏力5個月，加重伴心悸、皮膚黏膜出血10天

2022-05-12 18:08 來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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【病例分析-實戰(zhàn)模擬6】男性，53歲。乏力5個月，加重伴心悸、皮膚黏膜出血10天！具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下，希望對正在備戰(zhàn)2022年醫(yī)師實踐技能考試的考生有所幫助！

病例分析-實戰(zhàn)模擬6
男性，53歲。面色蒼白、頭暈、乏力5個月，加重伴心悸、皮膚黏膜出血10天。
5個月前開始家人發(fā)現(xiàn)其面色變白，無明顯原因逐漸出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后加重，未到醫(yī)院檢查。10天來加重伴心悸，刷牙時牙齦出血，有時見四肢皮膚有出血點。發(fā)病以來，進食好，不挑食，睡眠及大小便正常，無醬油色尿，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，血壓最高達150/100 mmHg，一直服用“硝苯地平控釋片”治療，無胃病、糖尿病和肝腎疾病病史，無放射線和毒物接觸史，無藥物和食物過敏史。無煙酒嗜好。母親有高血壓。
查體：T 36.5℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg，貧血貌。雙下肢皮膚可見出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖缴n白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，胸骨無壓痛，雙肺無異常，心界不大，心率106次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 57g/L，RBC 1.9×1012/L，MCV 86fl，MCH 32pg，MCHC 35%，WBC 3.0×109/L，N 0.30，L 0.65，M 0.05，PLT 30×109/L，Ret 0.001。糞常規(guī)和隱血（-），尿常規(guī)（-），尿Rous試驗陰性，血清鐵蛋白320μg/L，血清鐵50μmol/L，總鐵結(jié)合力40μmol/L。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標(biāo)準(zhǔn)
1.初步診斷（4分）
（1）再生障礙性貧血（僅答“全血細胞減少”得1.5分）。（3分）
（2）高血壓2級（中危）（僅答“高血壓”得0.5分）。（1分）
2.診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）
（1）再生障礙性貧血
①慢性病程，有貧血、出血表現(xiàn)。（0.5分）
②查體：貧血貌，皮膚見出血點，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，胸骨無壓痛，心率快，肝脾不大。（1分）
③血常規(guī)檢查提示全血細胞減少，正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類淋巴細胞比例增高。（1.5分）
④尿Rous試驗陰性。（0.5分）
⑤血清鐵、鐵蛋白增高，總鐵結(jié)合力降低。（0.5分）
（2）高血壓2級（中危）
①血壓最高為150/100mmHg，一直服用降壓藥物治療。（0.5分）
②家族史中母親有高血壓。（0.5分）
3.鑒別診斷（3分）
①巨幼細胞貧血。（1分）
②陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。（1分）
③骨髓增生異常綜合征。（1分）
4.進一步檢查（5分）
①多部位（髂后上棘、胸骨）骨髓細胞學(xué)檢查和鐵染色（僅答“骨穿”得1分）。（1.5分）
②骨髓細胞流式細胞學(xué)檢查。（1分）
③血清葉酸、維生素B12水平。（0.5分）
④淋巴細胞亞群檢查。（0.5分）
⑤必要時骨髓活檢。（0.5分）
⑥Ham試驗，血細胞CD55、CD59測定。（0.5分）
⑦肝、腎功能檢查。（0.5分）
5.治療原則（5分）
①對癥支持治療：如成分輸血。（0.5分）
②促進造血：雄激素、造血生長因子。（2分）
③免疫抑制治療：ATG/ALG、環(huán)孢素等。（1分）
④治療無效時可考慮造血干細胞移植。（1分）
⑤積極控制高血壓并監(jiān)測血壓。（0.5分）
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