河南新鄉(xiāng)考點《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表

2020-01-09 18:31 來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表

姓名		性別		聯(lián)系方式			照片
民族		學(xué)歷			證書遺失時間
畢業(yè)學(xué)校
工作單位
醫(yī)師資格證書獲得途徑			□ 認(rèn)定□ 考試
醫(yī)師資格證書編碼
所登報刊名稱、日期
級別	□ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師		類別			□ 臨床 □ 口腔 □ 中醫(yī) □ 公共衛(wèi)生
執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見	負(fù)責(zé)人：公章年月日
省級衛(wèi)生健康行政部門意見	負(fù)責(zé)人：公章年月日

申請需提供材料：1、《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表一式兩份；2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報刊上刊登的作廢聲明原件；3、《醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復(fù)印件；4、身份證原件及復(fù)印件；5、與《醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件同底版免冠正面小二寸彩照3張。

附件： doc 新鄉(xiāng)《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表