慢性阻塞性肺疾病

2020-01-19 13:51 來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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慢性阻塞性肺疾病

病案摘要：

何某，女，75歲，2014年12月15日初診。

患者10年前開(kāi)始每于著涼后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰，或有喘憋，服用化痰藥后癥狀可緩解，每年秋冬兩季難熬。于1周前因天氣驟暖而衣著單薄，當(dāng)晚即感發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，口微渴，自服感冒片后惡寒消失，然仍發(fā)熱，咳嗽，咯黃色黏痰，自服止咳藥水（不詳）5瓶后，咳嗽不減?？滔掳Y見(jiàn)咳嗽加重，喘憋氣急，不能平臥，咯黃稠痰，惡寒，無(wú)汗，頭痛，聲啞，咽痛，口干，心煩，大便干結(jié)，小便黃赤。

查體：T39℃，P106次/分，R24次/分，BP115/75mmHg。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體不大，桶狀胸，叩診雙肺過(guò)清音，雙肺呼吸音低，左下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞82%。胸部X線片：雙肺紋理粗。呼吸功能檢查，混合型通氣功能下降，以阻塞性通氣功能障礙為主。

答題要求：

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辯證論治。

2．鑒別診斷：請(qǐng)與支氣管哮喘相鑒別。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)	患者長(zhǎng)期咳喘，肺臟自傷，肺有郁熱，新加外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)外合邪，肺氣上逆而發(fā)為喘證，證屬表寒里熱證。寒邪束表，故見(jiàn)惡寒、無(wú)汗、頭痛；里熱內(nèi)盛，故見(jiàn)發(fā)熱、煩悶；熱邪傷津，煉液為痰，故見(jiàn)咯黃稠痰、口干、大便干結(jié)、小便黃赤；邪上灼于咽部，故見(jiàn)咽痛；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)均為表寒里熱之征。綜觀舌、脈、癥，本證為表寒里熱之喘證，病位在肺，病性為實(shí)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，則預(yù)后不佳。
西醫(yī)診斷依據(jù)	①老年女性，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可咳嗽咯痰，呼吸困難。②桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗。③血常規(guī)：白細(xì)胞12.7×10⁹/L，中性粒細(xì)胞82%。胸片：雙肺紋理粗重。呼吸功能檢查，混合型通氣功能下降，以阻塞性通氣功能障礙為主。
西醫(yī)鑒別診斷	支氣管哮喘常有過(guò)敏史，以發(fā)作性喘息為特征，突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，應(yīng)用解痙藥癥狀可明顯緩解，也可以自行緩解。其氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。
中醫(yī)疾病診斷	喘證
中醫(yī)證候診斷	表寒里熱證
西醫(yī)診斷	慢性阻塞性肺疾病急性加重
中醫(yī)治法	宣肺泄熱，兼以解表
方劑	麻杏石甘湯加味
藥物組成、劑量及煎服法	炙麻黃6g；苦杏仁10g；生甘草6g；生石膏30g（先煎）；黃芩10g；瓜蔞30g；枇杷葉10g；蘇梗10g；干蘆根15g；桔梗6g；知母10g；蘇子10g。7劑，水煎服，每劑分早晚兩次溫?zé)岱?/span>
西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）	①持續(xù)低流量吸氧。②支氣管舒張劑?？梢允褂?/span>β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥或者茶堿類。③抗感染治療?？梢钥紤]β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或者第二代頭孢菌素靜脈應(yīng)用。④化痰，羧甲司坦或者鹽酸氨溴索，也可以聯(lián)合使用。

知識(shí)點(diǎn)相關(guān)鏈接：慢性阻塞性肺疾病

1．診斷：（1）40歲以上人群；（2）任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷。做出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC<70％表明存在氣流受限，即可診斷COPD。

2．西醫(yī)治療

穩(wěn)定期治療

①教育和勸導(dǎo)患者戒煙；②支氣管擴(kuò)張劑；③祛痰藥；④糖皮質(zhì)激素；⑤長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）

急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加或痰量增多或呈黃痰；或者是需要改變重用藥方案。①確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。②根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。③支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期治療。④低流量吸氧。⑤抗生素。⑥糖皮質(zhì)激素