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問(wèn)診時(shí),患者主訴應(yīng)記錄哪些內(nèi)容?

2025-01-29 10:07 來(lái)源:正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診時(shí),患者的主訴應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:
1. 主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間:這是指患者就診的主要原因,需要明確指出是何種不適感或者異常表現(xiàn),并且注明開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間以及變化情況。
2. 發(fā)病過(guò)程:包括疾病的起始形式(如急性、慢性等),發(fā)展經(jīng)過(guò)和當(dāng)前狀態(tài)。如果有誘因,則需具體說(shuō)明可能的觸發(fā)因素。
3. 伴隨癥狀:除了主要的癥狀外,還需要詢問(wèn)并記錄患者是否伴有其他相關(guān)或不相關(guān)的癥狀,比如發(fā)熱、疼痛部位的變化、體重改變等情況。
4. 已經(jīng)接受過(guò)的治療及效果:了解患者此前是否有過(guò)類似病癥的歷史,并且采取了哪些治療方法及其療效如何。這有助于醫(yī)生判斷病情和制定新的診療方案。
5. 患者的一般情況:包括精神狀態(tài)、飲食睡眠狀況、大小便情況等,這些信息對(duì)于全面評(píng)估患者的健康狀況非常重要。
6. 心理社會(huì)因素:了解患者的心理情緒變化以及生活工作環(huán)境的影響,因?yàn)樾睦砗蜕鐣?huì)因素往往與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

通過(guò)以上內(nèi)容的詳細(xì)記錄,可以為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供一個(gè)全面而準(zhǔn)確的診斷依據(jù),從而更好地指導(dǎo)后續(xù)的治療過(guò)程。

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